A polêmica envolvendo Pedro Andrade, o namorado da cantora Sandy, e a seguradora SulAmérica Saúde destaca uma prática ilegal preocupante no setor de saúde: a fraude nos pedidos de reembolso. O caso voltou a ser notícia quando a Justiça de São Paulo negou a solicitação de suspensão dos reembolsos, afirmando que a questão principal ainda está pendente de julgamento.
A SulAmérica acusa o instituto que leva o nome do médico de infringir as regras do sistema, resultando em perdas que ultrapassam R$ 2 milhões. A fraude se caracteriza pela simulação de atendimentos diferentes ou pela emissão de notas fiscais em valores distintos dos reais das consultas, visando inflacionar indevidamente o montante a ser recebido pelos beneficiários.
Especialistas consultados pelo Splash esclarecem que essa conduta ultrapassa os limites de reembolso estabelecidos no contrato entre a operadora e o beneficiário. A advogada Gabrielle Chalita, membro da Comissão Especial de Direito Médico e Saúde da OAB-SP, menciona que o fracionamento de recibos médicos se configura como uma fraude contratual e fere o princípio da boa-fé.
O médico pode enfrentar pena de prisão por fracionar recibos médicos se ficar caracterizada a prática de estelionato, conforme o artigo 171 do Código Penal. Contudo, a detenção não é automática e requer a prova de dolo específico, ou seja, a intenção deliberada de enganar a operadora de saúde para obter benefícios ilícitos. Gabrielle Chalita, do escritório Rubens Naves Santos Jr.
Se a investigação policial descobrir evidências suficientes sobre as fraudes supostas e a participação de Andrade na gestão do esquema, ele poderá ser responsabilizado por outros delitos. Entre os possíveis crimes estão a falsificação de documento particular (art. 298 do Código Penal), o uso de documento falso (art. 304 do Código Penal) e a falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal).
A advogada Nathália Chuva ressalta que, caso seja condenado, “se a pena ultrapassar 4 anos, ele poderá ser preso pelos crimes que supostamente cometeu”. Entretanto, a chance de prisão durante as investigações é considerada baixa, pois a detenção pré-condenatória é uma exceção e depende de requisitos legais específicos para a prisão cautelar.
O advogado Saulo Stefanone Alle acrescenta que “teoricamente, induzir a operadora de plano de saúde em erro com a intenção de obter um valor de reembolso superior ao estipulado contratualmente pode caracterizar o crime de estelionato”.
Tanto o médico quanto o paciente podem ser responsabilizados. O médico pode enfrentar sanções éticas, incluindo advertência, suspensão ou até cassação de seu registro profissional. Quando há comprovação, a operadora informa o Ministério Público, o Conselho Regional de Medicina e, se aplicável, a ANS. Nathália Chuva, advogada do Melchior Advogados.
A advogada Gabrielle Chalita afirma que “os usuários do plano de saúde podem ser obrigados a devolver os valores reembolsados”. Contudo, aqueles que atuaram de boa-fé e foram enganados por prestadores de serviços não poderão ser responsabilizados pelos danos. Saulo Stefanone Alle destaca a importância de “analisar as particularidades de cada situação e determinar quem agiu de má-fé”.
Acusações de fraude milionária contra Pedro Andrade
O médico foi impedido pela Justiça de São Paulo de fracionar recibos médicos, sob pena de multa de até R$ 200 mil. Ele é acusado pela SulAmérica Saúde de violar o sistema de reembolso dos planos de saúde por meio do instituto que leva seu nome. A empresa alega que a entidade teria burlado as normas de reembolso, resultando em um prejuízo superior a R$ 2 milhões.
O instituto teria emitido notas fiscais fracionadas, em valores diferentes dos reais das consultas, como se os atendimentos tivessem sido realizados por diversos profissionais. Essa prática visava inflacionar o montante a ser recebido pelos beneficiários a título de reembolso.
Ao identificar irregularidades dessa natureza, a SulAmérica comunica o ocorrido às autoridades e busca medidas judiciais para cessar a prática o mais rapidamente possível. Henrique Pires Arbache, advogado do plano de saúde.
Pedro Andrade se defende, afirmando que atua dentro da lei. “É fundamental que todos saibam que, como médico, sempre estarei ao lado de meus pacientes e da comunidade. Estamos em conformidade com a lei, mesmo que ela seja, muitas vezes, manipulada para atender interesses de grupos específicos. Em alguns meses, isso será esclarecido, e, como sempre, o riso prevalecerá”.
